למה ניתוח סיבת השורש נכשל בפעולה מתקנת

מנהל איכות בחברה שליוויתי סיפר לי פעם שכל פעולה מתקנת אצלו לוקחת בין שעה לשעה וחצי, והחלק הקשה ביותר הוא לא הכתיבה אלא ניתוח סיבת השורש. יש לו את העובדות, הוא יודע מה קרה, אבל כשהוא מנסה לנסח למה זה קרה, הוא מוצא את עצמו כותב את מה שקרה שוב, בניסוח קצת שונה.

מנהל איכות בחברה שליוויתי סיפר לי פעם שכל פעולה מתקנת אצלו לוקחת בין שעה לשעה וחצי, והחלק הקשה ביותר הוא לא הכתיבה אלא ניתוח סיבת השורש.

יש לו את העובדות, הוא יודע מה קרה, אבל כשהוא מנסה לנסח למה זה קרה, הוא מוצא את עצמו כותב את מה שקרה שוב, בניסוח קצת שונה.

זו התופעה השכיחה ביותר שאני נתקלת בה כשאני עוברת על פעולות מתקנות של לקוחות.

סיבת השורש שנכתבת היא בעצם תיאור נוסף של הבעיה, ולא הסבר למקור שלה.

וכשמבקר קורא פעולה מתקנת כזו, הוא לא צריך לשאול שאלות נוספות.

הוא כבר יודע שהחקירה לא הושלמה.

הסימפטום המתחפש לגורם

הדוגמה הקלאסית: תלונת לקוח על מכשיר שהציג ערכי מדידה שגויים.

הבדיקה מגלה שהכיול חרג מהגבולות המותרים.

מישהו כותב בטופס: "סיבת השורש היא סטיית כיול".

זה לא סיבת שורש, זה תיאור הממצא במילים אחרות.

השאלה שצריך לשאול היא למה הכיול חרג.

אולי מפני שהנוהל אכן מגדיר תדירות כיול שנתית, אבל אין שום מנגנון שמסמן מתי מכשיר מתקרב לפקיעת הכיול.

במקרה כזה סיבת השורש היא לא הסטייה עצמה, אלא היעדר מנגנון מעקב ובקרה שהיה אמור למנוע אותה.

ההבדל הזה קריטי, כי פעולה מתקנת שמטפלת בסימפטום ("נכייל את המכשיר הספציפי הזה") לא מונעת שהבעיה תחזור.

פעולה מתקנת שמטפלת בגורם ("נבנה מנגנון מעקב אחר תוקף כיול בכל המכשירים בשטח") - כן.

איפה החקירה נעצרת מוקדם מדי

ברוב המקרים שראיתי, החקירה לא נעצרת בגלל חוסר ידע, אלא בגלל שהיא מגיעה לתשובה שמרגישה מספקת מוקדם מדי.

ברגע שיש הסבר שנשמע הגיוני, הנטייה היא לעצור שם ולעבור לכתיבת הפעולה המתקנת.

הבעיה היא ש"הגיוני" ו"נכון" הם לא אותו דבר, ולעיתים קרובות ההסבר הראשון שעולה הוא הנוח ביותר לכתוב, לא בהכרח האמיתי ביותר.

בואו ניקח דוגמה מעולם התיעוד:

מבדק פנימי מגלה שבארבעה מתוך עשרה תיקי הדרכה שנבדקו חסרה חתימת אישור של המנהל הישיר.

ההדרכות בוצעו בפועל, רק האישור לא הושלם.

קל מאוד לכתוב שסיבת השורש היא "רשלנות של המנהלים בחתימה".

זו מסקנה נוחה, אבל היא לא באמת מסבירה כלום, ובנוסף היא מטילה אשמה במקום לזהות כשל בתהליך.

כשבודקים לעומק, מתברר שהנוהל אמנם קובע שהמנהל מאשר הדרכה, אבל לא מגדיר מסגרת זמן לאישור ולא כולל שום מנגנון שמתריע כשאישור נשאר "תלוי".

שלושה מנהלים שונים היו מעורבים בארבעת המקרים, לא רק אחד, מה שמחזק שהבעיה היא בתהליך ולא באדם ספציפי.

סיבת השורש האמיתית היא היעדר מנגנון מעקב אחר אישורים "תלויים", לא חוסר תשומת לב של מנהל זה או אחר.

בואו נתרגל

כשהחקירה עוצרת אחרי שאלה אחת

כלי כמו 5why נועד למנוע עצירה מוקדמת, אבל גם הוא נכשל כשמשתמשים בו כטופס למילוי ולא ככלי חשיבה.

ראיתי לא מעט מקרים שבהם מישהו כתב חמש שורות של "למה", אבל בפועל כל השורות אומרות פחות או יותר את אותו דבר במילים שונות, בלי שהחקירה התקדמה בכלל.

אנסה להמחיש לכם את זה:

חברה שעברה למערכת תיעוד אלקטרונית גילתה שרשומות איכות רבות נחתמות בפועל על ידי איש איכות אחד בשם כל הצוות.

השורה הראשונה בניתוח הייתה "העובדים לא חותמים בעצמם על הרשומות".

השאלה "למה" הובילה לתשובה "כי אין תהליך מוגדר לחתימה משותפת במערכת".

זה נשמע כמו סיבת שורש, אבל זו עדיין רק תשומת לב לפער, לא הסבר למקור שלו.

שאלה נוספת חשפה שההחלטה לעבור למערכת אלקטרונית התמקדה כולה בשאלה איפה שומרים קבצים, ולא כללה כלל בדיקה של איך בפועל אמורות להתבצע חתימות על סוגי רשומות שונים.

וברמה עמוקה עוד יותר התברר שלא בוצע כלל תהליך שמחבר בין הדרישות הרגולטוריות לחתימה אלקטרונית לבין הצרכים בשטח והיכולות הטכניות שהיו קיימות בפועל.

רק בשלב הזה הגיעו לסיבת שורש שאפשר לבנות עליה פעולה מתקנת אמיתית, שהיא לא רק "תזכירו לעובדים לחתום".

שאלה אחת שמזהה חקירה רדודה

יש דרך פשוטה לבדוק אם החקירה שלמה: לשאול אם הפעולה המתקנת שנכתבה הייתה מונעת את הממצא הספציפי הזה מלחזור, גם אם כל שאר התנאים היו זהים.

אם הפעולה המתקנת מטפלת רק במקרה שכבר קרה, כמו החלפת חלק, כיול מחדש, או תזכורת חד-פעמית, סימן שהחקירה עצרה בסימפטום.

אם הפעולה המתקנת משנה משהו במערכת עצמה, בנוהל, במנגנון בקרה, או בתהליך שהוביל למצב, יש סיכוי טוב שהגיעו לגורם האמיתי.

בדיקה נוספת שימושית היא לשאול אם היה אפשר לחזות את הממצא מראש, בהינתן מה שידוע כעת על סיבת השורש.

אם התשובה היא כן, זה סימן חזק שהחקירה הגיעה למקום נכון.

אם סיבת השורש עדיין משאירה תחושה של "אז למה זה קרה עכשיו דווקא", כנראה שיש עוד שכבה לחפור.

מה זה אומר בפועל לחברה קטנה

בחברות קטנות יש פיתוי טבעי לקצר את שלב הניתוח, כי משאבי הזמן מוגבלים והלחץ לסגור פעולה מתקנת גבוה.

הבעיה היא שחקירה שטחית לא חוסכת זמן, היא רק דוחה אותו.

כשסיבת השורש האמיתית לא מטופלת, הממצא חוזר בגלגול אחר, לפעמים בלבוש שונה מספיק כדי שאף אחד לא יקשר בין השניים, עד שהסוקר עושה את זה בשבילכם.

לא צריך תהליך חקירה מסובך כדי להימנע מזה.

מספיקה הרגל פשוט:

לפני שסוגרים על סיבת שורש, לשאול פעם נוספת למה, ולבדוק אם הפעולה המתקנת שעל הכתב באמת מונעת הישנות, לא רק מתקנת את המקרה הנוכחי.