למה מנהלי איכות לא מגיעים למניעה?

מתי בפעם האחרונה עבדת יום שלם על משהו שמונע בעיה עתידית, ולא על משהו שכבר קרה? אצל רוב האנשים שאני פוגשת, התשובה מגיעה אחרי היסוס ארוך, ולרוב מסתכמת ב"מזמן".

מתי בפעם האחרונה עבדת יום שלם על משהו שמונע בעיה עתידית, ולא על משהו שכבר קרה?

אצל רוב האנשים שאני פוגשת, התשובה מגיעה אחרי היסוס ארוך, ולרוב מסתכמת ב"מזמן".

זו לא בעיה של סדר עדיפויות שגוי.

אף מנהל איכות לא בוחר במודע להזניח מניעה לטובת כיבוי שריפות.

זו תוצאה של איך שהיום בנוי בפועל: הדחוף מנצח את החשוב כי יש לו דדליין שכבר עבר, ולחשוב אין דדליין כזה.

המבנה שדוחף לכיוון הלא נכון

תלונת לקוח דורשת מענה תוך פרק זמן קצוב. ממצא ממבדק דורש תוכנית פעולה עד תאריך מסוים. הכנה למבדק חיצוני דורשת שמסמכים יהיו מוכנים עד יום מסוים.

לכל אלה יש מועד ברור, לחץ חיצוני, ולעיתים גם השלכה רגולטורית ישירה אם לא עומדים בו.

פעולת מניעה, כמו סקירה יזומה של תהליך, שיפור מנגנון מעקב, או ניתוח מגמות שלא נדרש על ידי אף גורם חיצוני, לא נושאת שום דדליין.

אפשר תמיד לדחות אותה לשבוע הבא, וכך היא נדחית, שוב ושוב, עד שהיא נעלמת מהרשימה בלי שאף אחד קיבל החלטה מודעת לוותר עליה.

זה המתח הישן בין דחוף לחשוב:

המשימות הדחופות זוכות לתשומת לב מיידית, והמשימות החשובות שאין להן דדליין נדחקות שוב ושוב, כי שום דבר לא מחייב לטפל בהן דווקא היום.

בדקו את עצמכם:

האם אתם יודעים להבחין בין פעולה תגובתית לפעולה מונעת?

איך זה נראה בשטח

הרעיון נשמע ברור בעיקרון, אבל הוא מתחדד כשרואים אותו אחד מול השני, מקרה תגובתי מול המקבילה שלו כפעולה מונעת:

ההבדל בין שני המקרים הוא לא רמת המאמץ, אלא התזמון. פעולה תגובתית מגיבה תמיד למשהו שכבר קרה, ולכן יש לה דדליין ברור.

פעולת מניעה מטפלת בתנאים שמאפשרים לבעיה לקרות מלכתחילה, ולכן אין לה דדליין, מה שהופך אותה למועמדת הראשונה לדחייה כשהיומן מתמלא.

המחיר שמשלמים בלי לראות אותו

התוצאה של המבנה הזה היא שמנהל איכות שנמצא כל הזמן במצב תגובתי, כלומר מגיב לבעיות אחרי שהן כבר קרו, לא מצליח לבנות את מנגנוני הבקרה שהיו מונעים חלק מהבעיות מלכתחילה. ובלי מנגנוני מניעה, יותר בעיות קורות, מה שיוצר עוד עומס תגובתי, מה שמותיר עוד פחות זמן למניעה.

זה מעגל שמזין את עצמו.

ראיתי את זה בבירור בחברה שבה מנהלת האיכות ידעה בדיוק אילו שני תהליכים דורשים עדכון דחוף כדי למנוע ממצאים חוזרים, אבל במשך יותר משנה לא הצליחה לפנות להם זמן, כי כל שבוע הביא איתו תלונה חדשה, מבדק שצריך להתכונן אליו, או שאלה דחופה מההנהלה.

כשפינתה זמן לבסוף, בעקבות לחץ חיצוני חזק שכפה עצירה של שגרת כיבוי השריפות, גילתה שהעדכון עצמו לקח יומיים עבודה.

2 ימים, מול יותר משנה של דחייה מתמשכת שבמהלכה המשיכו להצטבר ממצאים שאותו עדכון היה מונע.

מה כן עוזר, ומה לא

הפתרון האינטואיטיבי, "לתכנן זמן קבוע למניעה", כמעט תמיד נכשל בפועל, כי ברגע שמגיעה תלונת לקוח דחופה, שעת המניעה המתוכננת היא הראשונה שנזרקת מהיומן. תכנון בלבד לא משנה את מבנה התמריצים שגורם לדחוף לנצח.

מה שכן עבד בכמה חברות שראיתי הוא הפרדה מבנית, לא רק ביומן אלא בתפקיד עצמו.

באחת החברות חילקו בבירור בין מי שמטפל בממצאים שוטפים לבין מי שאחראי על פרויקטי שיפור, גם אם זה אותו אדם בשבועות שונים, מתוך הבנה שאי אפשר לצפות משני הכובעים לחיות באותו יום בלי שאחד יבלע את השני.

חברה קטנה יותר, שלא יכולה להרשות לעצמה חלוקת תפקידים כזו, השתמשה בגישה אחרת:

כלל קשיח שקבע שממצא שאינו קריטי מבחינה בטיחותית מקבל שבוע שלם לפני שצריך להתחיל לטפל בו, במקום התגובה המיידית שהייתה נהוגה בעבר. מטרת השבוע הזה היא לשחרר את הלחץ המיידי מספיק כדי שהמניעה לא תידחק אוטומטית.

גישה נוספת ששווה לשקול היא לחשב את זמן המניעה כמו זמן טיפול בממצא, כלומר להכניס אותו לאותה מערכת מדידה ומעקב שממנה ניזונים סקרי ההנהלה. אם השעות שמושקעות במניעה לא נמדדות ולא מדווחות, הן לרוב לא נחשבות בכלל, גם אם בפועל הן מתבצעות מדי פעם. מה שלא נמדד נוטה להיעלם מהתמונה, גם כשמישהו בפועל משקיע בו זמן.

שאלה שמזהה את הבעיה מוקדם

דרך פשוטה לבדוק את המצב בפועל:

לבקש ממחלקת האיכות לסמן על ציר זמן של החודשיים האחרונים כמה ימי עבודה הוקדשו לטיפול בממצאים שכבר קרו, לעומת כמה ימים הוקדשו לפעילות שנועדה למנוע בעיה שעדיין לא קרתה.

ברוב המקרים היחס יהיה חד צדדי בצורה שמפתיעה אפילו את מי שעובד בתוך זה, כי כשעובדים בתוך המעגל התגובתי קשה לראות אותו מבפנים.

ברגע שהיחס הזה נראה על הנייר, קל הרבה יותר להצדיק שינוי מבני, כמו הפרדת תפקידים או כלל דחייה קבוע, כי במקום להסתמך על תחושה של "אין לי זמן למניעה", יש נתון מוחשי שמראה בדיוק לאן הזמן הולך בפועל.