כמה באמת עולה אי-התאמה שלא טופלה נכון

כשמבקשים ממנהל כספים בחברת מדיקל דיוויס להעריך את עלות האיכות, הוא כמעט תמיד יצביע על השורה שהכי קל למדוד: זמן העבודה של צוות האיכות. שעות שהושקעו בחקירה, בכתיבת פעולה מתקנת, בסקירה. זו טעות נפוצה כי המספר הזה כולל רק שבריר קטן מהעלות האמיתית.

כשמבקשים ממנהל כספים בחברת מדיקל דיוויס להעריך את עלות האיכות, הוא כמעט תמיד יצביע על השורה שהכי קל למדוד: זמן העבודה של צוות האיכות.

שעות שהושקעו בחקירה, בכתיבת פעולה מתקנת, בסקירה.

זו טעות נפוצה כי המספר הזה כולל רק שבריר קטן מהעלות האמיתית.


שלוש שכבות עלות, לא אחת

עלות אי-התאמה מתחלקת לשלוש שכבות שכמעט אף פעם לא נמדדות יחד.

השכבה הראשונה היא העלות הישירה והנראית לעין: שעות עבודה, חומר שהושחת, יחידה שנפסלה.

זו השכבה שמופיעה בדוחות, כי קל לתייג אותה.

השכבה השנייה היא עלות התיקון החוזר, שמתעלמת ממנה כמעט כל חברה.

כשסיבת שורש לא מטופלת עד הסוף, הבעיה חוזרת, לרוב לא באותה צורה בדיוק אלא בגרסה מעט שונה שקשה לזהות כאותה תקלה.

העלות של הגרסה השנייה, השלישית והרביעית של אותה בעיה, כולל כל החקירות שנפתחות בכל פעם מחדש, כמעט אף פעם לא מיוחסת לממצא המקורי.

היא נספרת כתקריות נפרדות, כל אחת עם תג מחיר משלה, במקום כעלות מצטברת של החלטה אחת גרועה.

השכבה השלישית היא עלות ההזדמנות, וזו הקשה ביותר למדידה אך לרוב הגדולה ביותר.

שעות של מנהלי איכות ורגולציה שהיו יכולות להיות מושקעות בהכנת תיק טכני לשוק חדש, בבדיקת מוצר בפיתוח, או בשיפור תהליכים, מוקדשות במקום זה לכיבוי שריפות סביב אי-התאמות שחוזרות על עצמן.

חברה שצוות האיכות שלה מבזבז מחצית מהזמן על טיפול בבעיות שחוזרות, מפסידה קיבולת פיתוח עסקי שלא מופיעה בשום שורה בדוח רווח והפסד, אבל היא ממשית לגמרי.


דוגמה למספרים אמיתיים

בואו נניח חברה שמזהה סטיית כיול במכשיר בשטח.

הטיפול המיידי, כלומר איתור המכשיר, בדיקתו והחלפתו או כיולו מחדש, עולה בסביבות אלפי שקלים בודדים, בין עלות שילוח, שעות עבודה של טכנאי, ואולי פיצוי ללקוח.

זו העלות שכולם רואים ומתעדים.

אם סיבת השורש האמיתית, כלומר היעדר מנגנון מעקב אחרי תוקף כיול, לא מטופלת, הבעיה תחזור.

אולי לא באותו מכשיר, אבל בסבירות גבוהה אצל לקוח אחר תוך כמה חודשים.

כל חזרה כזאת נושאת את אותה עלות ישירה, אבל גם עלות תדמיתית שקשה לכמת: לקוח שחווה תקלה במכשיר רפואי פעמיים אינו אותו לקוח שחווה אותה פעם אחת.

ואם התקלות מגיעות למספר מספיק שמושך תשומת לב במבדק הבא, נוספת עליהן עלות זמן ההכנה למבדק, זמן הטיפול בממצא במבדק עצמו, ולפעמים גם עלות של תוכנית תיקון מורחבת שהרשות דורשת כשהיא מזהה דפוס חוזר ולא מקרה בודד.

מי שמחשב רק את העלות של הטיפול הראשוני רואה מספר קטן וסביר.

מי שמחשב את שרשרת החזרות על פני שנה או שנתיים, פלוס עלות זמן הצוות שהוסטה מעבודה אסטרטגית, מגלה שההחלטה לחסוך בחקירה מעמיקה בהתחלה, עלתה בסופו של דבר פי כמה וכמה ממה שהיה עולה לטפל בה באופן מעמיק מהיום הראשון.


למה קשה לראות את זה מבפנים

הסיבה שהעלות המלאה נשארת בלתי נראית היא שהיא מפוזרת בין תקציבים שונים ומרווחת על פני זמן ארוך.

עלות הטיפול המיידי יושבת אצל מחלקת התפעול או שירות הלקוחות.

עלות שעות הצוות שהוסטו מעבודה אחרת לא נרשמת בשום מקום כעלות, היא פשוט נספגת כ"ככה זה".

ועלות ההחמרה, אם וכאשר היא מגיעה, מרוחקת בזמן מהאירוע המקורי, כך שאף אחד לא מקשר בין השניים.

זו הסיבה שחברות רבות ממשיכות לפעול במצב של טיפול בסימפטומים, למרות שזה יקר יותר בטווח הארוך, כי העלות הזולה יותר לכאורה היא זו שנראית מיד, בעוד העלות היקרה יותר מתפזרת ומוסתרת.


מה עושים עם זה בפועל

הצעד הפרקטי הראשון הוא לא לבנות מערכת תמחור מורכבת, אלא פשוט להתחיל לתייג ממצאים חוזרים ככאלה.

כשנפתחת פעולה מתקנת, שווה לבדוק אם קיים ממצא קודם עם סיבת שורש דומה, גם אם הביטוי בשטח שונה.

אם התשובה כן, זה לא ממצא חדש, זו עדות לכך שהפעולה המתקנת הקודמת לא הייתה מספקת, ושווה שזה ייכתב במפורש, כולל בדוח סקר ההנהלה.

צעד שני הוא לשאול, לפחות פעם בשנה, כמה משעות הצוות של איכות ורגולציה מוקדשות לטיפול בממצאים חוזרים לעומת עבודה מונעת ופיתוח עסקי.

תשובה כמו "רוב הזמן" היא אינדיקציה ברורה שההשקעה החסרה בחקירות מעמיקות בעבר גובה עכשיו מחיר גבוה בהרבה ממה שנחסך אז.

חברה שמתחילה למדוד את שתי הנקודות האלה, ולא רק את עלות הטיפול המיידי בכל אירוע, מגלה בדרך כלל שהיא יכולה להצדיק כלכלית השקעה גדולה משמעותית בחקירת סיבת שורש איכותית ממה שהתקציב הנוכחי שלה מאפשר.

השאלה היא לא אם אפשר להרשות לעצמנו לחקור לעומק.

השאלה היא אם אפשר להרשות לעצמנו להמשיך לא לעשות את זה.


הכלי הכי פשוט שהופך את זה למספר אמיתי

כל הדיון עד כאן נשען על הערכות, כי בלי נתונים בפועל אי אפשר לדעת בוודאות כמה עולה חזרה על ממצא בחברה ספציפית.

הפתרון לא דורש מערכת יקרה. הוא דורש הרגל תיעוד פשוט, שבדרך כלל רק מחלקת האיכות, או מי שמבצע בפועל rework, יכול לספק, כי הם אלו שנמצאים בשטח כשזה קורה.

הרעיון הוא לתעד בזמן אמת, לכל טיפול בממצא, כמה שדות בסיסיים:

  • תאריך הטיפול

  • תיאור קצר של הממצא

  • האם מדובר בממצא חוזר או במקרה חדש

  • כמה שעות עבודה הושקעו

  • ומי היה מעורב בטיפול.

שדה אחד חשוב במיוחד הוא הסימון של ממצא חוזר, כי בלעדיו כל אירוע נספר כאילו הוא עומד בפני עצמו, וזה מה שמסתיר את העלות המצטברת.

טבלת מעקב כזאת לא צריכה להיות מסובכת.

כמה עמודות בגיליון אלקטרוני מספיקות: תאריך, מספר אי-התאמה/NC או CAPA, האם ממצא חוזר - כן או לא, שעות עבודה שהושקעו, שמות המעורבים, והערה חופשית קצרה.

אחרי כמה חודשים של תיעוד עקבי, אפשר לענות בביטחון על שאלות שעד עכשיו היו רק בגדר תחושת בטן:

כמה שעות בחודש הולכות על ממצאים חוזרים, איזה סוג ממצא חוזר הכי הרבה, ומה בפועל העלות המצטברת של אי-טיפול מספק בשורש.

התיעוד הזה גם עונה על עצמו כשצריך לשכנע את ההנהלה להשקיע יותר בחקירת סיבת שורש.

במקום להסביר בהערכות ובעקרונות למה חקירה מעמיקה משתלמת, אפשר להראות מספר קונקרטי:

כך וכך שעות הושקעו השנה בטיפול חוזר בממצאים שכבר טופלו בעבר, ולפרק את זה לעלות שעות עבודה בפועל.


יאללה, תכניסו נתונים ותראו את מצב עלויות אי-האיכות אצלכם